Jedem die richtige Medizin – kulturelle Kompetenz hilft helfen
Flüchtlinge und Migranten sind noch immer Gesprächsthema Nummer 1 – leider meist nur als relevantes Instrument zur Politikgestaltung und Meinungsmache oder als Standardthema an Stammtischen; sie sind und bleiben somit als etwas vom „ Normalen“ zu trennendes. Dabei leben sie unter uns, neben uns, mit uns, berühren uns längst im täglichen Miteinander, in den Geschäften, in Vereinen, in der Medizin allemal. Und diesen medizinischen Aspekt möchte ich hier noch einmal hervorheben.
Ich besuchte unlängst einen Workshop/ Vortrag. Es sprach Dr. Kaya vom Psychiatrischen Krankenhaus Rickling (Schleswig-Holstein). Im Ergebnis hat mich besonders angesprochen, dass er es sich in seiner täglichen Arbeit, in der oft genug die unterschiedlichsten kulturellen Gegebenheiten aufgrund von Ethnie, Religion, Traditionen, Geschlecht der deutschen Medizin und ihrer typisch deutschen Anwendung gegenüberstehen, zur Aufgabe gemacht hat, psychiatrische und psychotherapeutische Arbeit in diesem Spannungsfeld erfolgreich anwendbar zu machen. Interkulturelle und kulturelle Unterschiede werden von ihm nicht als etwas Trennendes gesehen, sondern im Gegenteil als notwendige Voraussetzung dafür, dass sowohl er als behandelnder Arzt als auch sein Team Menschen erreichen und behandeln können, die ansonsten unter Umständen für eine Therapie verloren wären.
Als Beispiel berichtete er von einer türkischen Patientin. Diese hatte sich nicht wohlgefühlt und zunächst ihre Ärztin aufgesucht. Sie berichtete von starken Schmerzen in der Lebergegend. Ein Tastbefund ergab nichts. Das Labor zeigte normale Werte. Es wurden weitere Untersuchungen durchgeführt, die allesamt ein Ergebnis zeitigten: alles in Ordnung.
Die Patientin hingegen wurde immer kränker, ihr ging es offensichtlich nicht gut. Schließlich wurde noch eine Biopsie durchgeführt, um auch die letzten Zweifel auszuräumen. Am Ende stand fest, dass die Frau aus körperlicher medizinischer Sicht gesund war.
War sie eine Simulantin? Wo lag das Problem? Wie sich später herausstellte, lag es zum einen im engen Zeitfenster, das eine umfassende Befragung gar nicht mehr zuließ, in einer zu spezialisierten Diagnostik sowie der fehlenden interkulturellen Kompetenz der meisten Beteiligten.
Wir erinnern uns vielleicht noch an Begrifflichkeiten wie: „Welche Laus ist dir denn über die Leber gelaufen?“ Als Code in unserer Medizin haben diese jedoch keinen Stellenwert mehr, in der türkischen hingegen schon. Kurz und knapp, es stellte sich heraus, dass „ich habe Schmerzen in der Leber“ bedeutete, dass die Patientin ein seelisches Problem hatte, umso gravierender, je stärker sie die Schmerzen in der Leber wahrnahm.
In früheren Artikeln und in meinem Buch „Multikulti und gesellschaftliche Missverständnisse“ bin ich auf kulturelle Unterschiede eingegangen, die sich zum einen mit grundlegend voneinander abweichenden kulturellen, sozialen und somit gesellschaftlichen Wahrnehmungs- und Deutungsmustern befassen. Aus diesen resultieren verschiedene Wertungshoheiten und auch grundlegende Annahmen zum Sinn und Zweck des Lebens. Und solch unterschiedliche Annahmen betreffen natürlich folgerichtig das Verhalten bei Krankheit und ihrer Behandlung.
Bleiben wir bei der täglichen therapeutischen, pädagogischen oder pflegenden Arbeit mit Menschen mit den unterschiedlichsten kulturellen Prägungen. Diese betreffen ja nicht nur Menschen aus dem Nahen bis Fernen Osten. Schon durchschnittliche Engländer, US-Amerikaner, Kanadier, Norweger unterscheiden sich von durchschnittlichen Deutschen in vielerlei kultureller Hinsicht. Es fällt uns nur nicht so unmittelbar auf. Das liegt auch daran, dass wir ein ähnliches Verständnis in Bezug auf bestimmte Grundannahmen des Lebens haben. Uns gemeinsam ist ein gewisses vergleichbares Denken und Handeln zu den Themen Individualität, direkte Kommunikation, Zeit, Termine, persönliche Verantwortung – um nur einige zu nennen.
Gut 85 % der Weltbevölkerung leben in letztlich kollektivistisch ausgerichteten Sozialsystemen, nur 15 % leben Individualität. Nun prägten „unsere“ Medizin, wie wir sie heute in unserer Gesellschaft kennen, lange Zeit ausschließlich Männer, und zwar weiße Männer eben dieser 15 %, Medizin von Männern für Männer, die wie die Protagonisten aus einer ähnlichen Gesellschaftsordnung und -schicht stammen.
Das weiß man heute sehr wohl; Diagnostik, die Behandlung, die Medikation, die Dosierung von Medikamenten sind bis heute männlich konnotiert. Somit sind natürlich logischerweise auch Behandlungsstrukturen männlich ausgerichtet, aufbauend zudem auf einem individualistischen Weltbild, in dem Zeit Geld ist und die kurze knappe und direkte Ansprache das Kommunikationsmittel der Wahl. Das gilt auch für Psychiatrie und Psychotherapie.
Erst neulich erzählte mir ein deutscher Nachbar ganz glücklich, dass ihm sein behandelnder Arzt im Krankenhaus zur Beurteilung seiner gravierenden Symptomatik, die aber trotz vielfältiger Untersuchungen nicht einer Erkrankung zugeordnet werden konnte, bestätigt hätte, dass es etwas Somatisches sein müsse. Er halte ihn nämlich nicht für ein „Psychomäuschen“.
Frauen hingegen wird oft genug attestiert, dass ihr jeweiliges Leiden bestimmt psychosomatisch sei, mit Betonung auf psycho, „Psychomäuschen“, also nicht wirklich vorhanden oder nicht ernst zu nehmen. Unzählige, manche sagen Tausende Frauen wurden im 19. Jahrhundert als wahnsinnig in Nervenheilanstalten gesteckt. Das alte Freud‘sche Denken über die „hysterische Frau“ spukt immer noch in den Köpfen vieler Therapeuten. So werden auch heute noch schnell durchaus krankheitsrelevante sog. soziokulturelle Faktoren übersehen, Faktoren, die zum einen als Risikofaktoren für bestimmte, besonders auch psychische Erkrankungen gelten, ja sogar als Krankheitsauslöser wirken können, zum anderen jedoch als Ressource – z. B. zur Heilung – herangezogen werden könnten.
In unserer mittel- und nordeuropäischen Kulturlandschaft geschieht es bereits überall dort, wo Individualität Personal Coaches arbeiten lässt, sei es in der Beratung, im Sport, im beruflichen Training von z. B. Kommunikationsstilen. Mediationsverfahren sind ebenfalls auf Individuen ausgerichtet, wenngleich auch auf mehrere, und somit auf eine Art von Gruppenharmonie. Bei der Arbeit mit psychisch belasteten Menschen geht es ebenfalls um das Individuum. Gruppentherapien sind immer noch Ausnahmen, aber auch in ihnen sitzen zunächst einmal Individuen.
Schulungen zur Verbesserung der Teamarbeit sind situationsbedingt und werden ebenfalls oft an der zu erfüllenden Aufgabe gemessen. Gruppenharmonie und Teamarbeit gelten zudem landläufig nicht als gesellschaftlicher Maßstab dafür, dass Gesellschaft überhaupt funktionieren kann. Wir verstehen das, wir handeln entsprechend, es ist einer unserer Wertmaßstäbe – selbst wenn unterm Strich dieses ein männliches Mittelklassedenken repräsentiert.
Menschen, die einen nicht individualistischen Hintergrund haben, fallen da noch schneller durch das gesellschaftlich und medizinisch anerkannte Raster, wobei dann auch hier wieder gilt: Frauen trifft es am härtesten. Die Großfamilie als Kerngemeinschaft, der eng gefasste Begriff der Ehre, das Ansehen, Respekt, der Älteren in jedem Fall geschuldet wird, traditionelle Werte und Gruppenharmonie sind für sie besonders wichtig und haben Vorrang vor individuellen Bedürfnissen. Diese kollektivistischen Grundannahmen zum Leben finden in der westlichen Medizinpraxis keinen Raum, sei es, dass sie nicht bekannt sind, sei es, dass sie als nicht relevant eingestuft werden.
In vielen Kulturen ist die Definition von Gesundheit eine andere als in unserer differenzierten, individualistischen Gesellschaft. Zum einen gibt es ein noch eher magisches Gesundheitskonzept. Störungen sozialer Interaktionen, negative Einwirkungen von Mitmenschen (der böse Blick) oder Verstorbenen (stärkere Verbindung mit Ahnen) spielen oft eine große Rolle. Zur Heilung gehört in diesen Kulturen folgerichtig die Einbeziehung der Mitglieder der jeweiligen bedeutsamen sozialen Gruppen der Betroffenen.
Wir kennen solche Konzepte auch. Familienaufstellungen z. B. greifen die Bedeutung von Familien und vernetzten Strukturen auf. Gleichwohl hat auch dieser Therapieansatz meist das Individuum mit seiner Erkrankung im Fokus und nicht das Gemeinschaftsgefüge. Hinzu kommt ein dem westlichen Verständnis oft fremdes Bewusstsein für den ganzen Menschen bei der Beschreibung von Krankheit und Symptomen hinzu: „Ich bin ganz krank“ habe ich in Beratungsgesprächen mit Geflüchteten schon öfter gehört.
Lange dachte ich, dass diese Beschreibung von Krankheit zum einen auf Sprachprobleme zurückzuführen ist, zum anderen hielt ich die Person für nicht in der Lage, über ihre Krankheit differenziert zu reflektieren.
Wie ich lernen durfte, stimmt das aber so in aller Regel nicht. Viele Menschen auf unserem Planeten empfinden sich im Fall von abwesender Gesundheit eben „ganz und gar krank“. Alle Nebenbeschwerden haben den gleichen Stellenwert und werden mit derselben Intensität vorgetragen wie die Hauptbeschwerde.
Wir Menschen des westlichen und besonders nördlichen Kulturraums betrachten Gesundheit und Krankheit als etwas Persönliches. Was wir davon preisgeben, liegt gänzlich bei uns. Auch, ob wir im Falle von Krankheit besucht werden wollen, von wem und wann und wie. Schnell fühlen wir uns bedrängt. Man rückt uns zu nah auf den Pelz, wir fühlen uns auch beobachtet, im schlimmsten Fall sozial kontrolliert. Wir respektieren Privatsphäre und warten eher auf eine Einladung, als dass wir von selbst in diese Sphäre eindringen, sei es mit Fragen oder Ratschlägen, sei es mit Besuchen.
Überhaupt: Jemand, der krank ist, braucht Ruhe, er schläft sich gesund. Das finden Menschen aus anderen Kulturgegenden nicht unbedingt richtig. Ganz im Gegenteil. Der Patient (immer m/w) braucht die Familie, oft sogar buchstäblich; denn Versorgung der persönlichen Bedürfnisse von Kranken muss in vielen Krankenhäusern dieser Welt durch Familie, Freunde oder sonstige externe Services erfolgen. Darüber hinaus ist in kollektivistischen Gesellschaftsformen das Wort Privatsphäre oft gänzlich unbekannt und ein kranker Teil dieses Kollektivs geht alle an.
Während in westlich-okzidentalen Gesellschaften Krankheit als etwas Schwächendes gilt, quasi vom Gesunden Abgrenzendes, also einen Zustand beschreibt, der schnellstmöglich beendet werden sollte, gilt in sehr religiösen und kollektivistischen Gesellschaften Krankheit als etwas Verbindendes, etwas, das alle angeht. Oft wird in Krankheit auch eine Strafe Gottes oder Allahs gesehen – auch das betrifft alle.
Wenn die Krankheit ggf. noch von einem ehrenrührigen Verhalten herrührt wie Ehebruch, außereheliche Schwangerschaft, ja sogar Vergewaltigung dieses implizieren, dann kann es zu psychischen Ausnahmesituationen kommen. Das gilt auch bei häuslicher Gewalt und anderen Situationen, in denen das eigene Empfinden dem Willen der Gemeinschaft untergeordnet werden muss.
Im Gegenzug dazu sind die Menschen in kollektivistischen Gesellschaften auch in das Gesamtgefüge eingebunden, das wiederum Sicherheit gibt. Sie verstehen sich untereinander in dem Sinne, dass sie das Ausdrücken von Unwohlsein oder Krankheit verstehen. Jede Therapie in ihren Herkunftsländern berücksichtigt das gesellschaftliche und kulturelle Gesamtgefüge.
Wenn diese Menschen in unseren Kulturkreis kommen, haben sie also oft – jenseits der Sprache – Verständigungsprobleme. Es gibt zahlreiche Unterschiede von psychischen, sozialen und eben auch somatischen Ausdrucksformen. Panik, Trauer, Angst, Schmerzen werden anders wahrgenommen, gedeutet, bewertet, ausgedrückt. Symbolik, Bildsprache, „Code“-Begriffe können von westlichen Therapeuten nicht so zugeordnet werden, dass eine richtige Diagnose und vor allem auch eine passende Therapie verordnet werden können, zumal Wichtiges oft so „nebenher“ oder indirekt erwähnt wird, weil ein direktes Ansprechen der persönlichen Problematik unter Umständen nicht möglich ist. Für alle Menschen, die also im weiten Gebiet der Therapie mit Menschen mit anderen kulturellen und ggf. religiösen Hintergründen zu tun haben, macht es Sinn, ihre Arbeitsansätze kultursensitiv zu unterfüttern.
Das bedeutet im Wesentlichen, grundlegende Informationen und Hintergrundwissen zu sammeln und zunächst einmal einfach das Gefühl dafür zu entwickeln, dass nicht jeder Therapieansatz für jeden gleich gut und richtig ist, und dass es sinnvoll sein könnte, sich zusätzlich zu informieren und Behandlungsoder Beratungsalternativen zu entwickeln. Genauso wichtig ist es in diesem Zusammenhang, jegliche Art von „Kulturisierung“ zu vermeiden. Es gibt Therapeuten, die Kultur überbetonen, entweder die eigene oder die oft nur vermeintlich andere, weil sie annehmen, dass „es da eben so ist“.
Entweder werden sie zu empathisch oder aber arrogant, verhalten sich übermäßig entgegenkommend oder agieren besonders rigide. Das kann im negativen Fall dazu führen, dass bestimmte notwendige Maßnahmen unterlassen oder gar nicht erst angeboten werden („Frauen dürfen das sowieso nicht ...“) oder aber, dass Forderungen an die Patienten gestellt werden, die diese in keinem Fall befolgen können. Was für ein Dilemma.
Was können wir tun, in der Pflege, der Therapie, im ganzen psychoedukativen Arbeitsumfeld?
Wir könnten kultursensibles Verhalten erlernen. Sinnvoll ist es in jedem Fall, nicht nur zu akzeptieren, dass wir zumindest im alltäglichen Leben in einem multikulturellen Umfeld leben. Die Frage an Therapeuten oder Pflegende kann nicht sein: Was ist richtig oder falsch, wer muss sich wem anpassen. Die Fragen lauten: Wie kann ich meine Arbeit vernünftig machen, wie den anderen erreichen? Kann ich meine Arbeitsansätze modifizieren, neue Perspektiven zulassen?
Ein kultursensitives Aufnahmegespräch, das Akzeptieren des Umstands, dass viele Migranten (immer m/w) nicht direkt zum Kern ihres Anliegens vordringen, dass sie oft Chiffren benutzen, dass die meisten von ihnen aus einem kollektivistischen Gesellschaftssystem stammen, das der Gemeinschaft einen höheren Stellenwert als dem Einzelnen zumisst, und dass viele Menschen auf diesem Planeten alles persönlich nehmen. Es gibt für sie nie nur die „Sache, um die es geht“, es geht stets um mehr, die Familie oder die ganze Gemeinschaft. Hinzu kommt, dass viele Migranten jeden Arzt, jeden Therapeuten als Autorität sehen, als jemanden, von dem sie Hilfe, Rat und vor allem Tat erwarten und nicht Eigeninitiative.
Wie sagte Dr. Kaya im Vortrag: „Der deutsche Therapeut fragt, was ich habe, der türkische sagt, was ich habe.“
Ein Therapeut muss sich deshalb als Experte Respekt verschaffen, über ausreichend interkulturelle Kompetenz verfügen, akzeptieren, dass die Patienten sich zunächst als Teil einer Gruppe definieren, – weniger als ein „Ich“. In der therapeutischen Arbeit sollten diese Ansätze berücksichtigt und unter Umständen das Verständnis von Selbstwert überdacht werden.
Konkrete Hilfe für die Patienten könnten konkrete lebenspraktische Hilfen sein, auch wenn gesagt wird: „Ich komme zur Therapie, weil ich meine Familie nicht enttäuschen will“. Gespräche sollten vermeiden, die Verantwortung für die Gesundung und die weiteren Wege unmittelbar und ausschließlich den Patienten zu geben.
Natürlich leben wir „hier“. Natürlich können wir mittel- und vor allem langfristig kulturelle Anpassungsmodelle vonseiten der Migranten erwarten.
Aber lassen wir uns doch auch einmal auf andere Grundannahmen zu Krankheit und Gesundheit ein. Es könnte uns selbst helfen; denn ein wenig mehr Gemeinschaftsdenken, Besinnen auf psychosozialeemotionale-somatische Zusammenhänge in unserer eher kalten, auf Erfolg ausgerichteten Gesundheitswirtschaft empfinde ich persönlich als hilfreich.
Und die Menschen, die zu uns kommen, um sich von uns behandeln, beraten oder pflegen zu lassen, werden es uns danken. Und wir alle haben mehr Gewinn.
Carola Seeler
Heilpraktikerin für Psychotherapie, zertifizierte Psychologische Beraterin (VFP), Trainerin, Coach, Buchautorin