Fallvignette Trauma
Aktuelle Situation: Frau B. kam im ersten Jahr ihrer Ausbildung zur Erzieherin auf Empfehlung zu mir, da ihre Ausbilder (immer m/w) einen erfolgreichen Abschluss ihrer Ausbildung infrage stellten. Neben der gefährdeten Versetzung in sechs Fächern kamen noch Schlafstörungen und andere diffuse Somatisierungsstörungen hinzu.
Nach dem Erstgespräch bat ich um medizinische Abklärung der somatischen Symptome, um eine organische Ursache oder eine behandlungsbedürftige psychische Störung auszuschließen.
Anschließend begann ich mit der Lerntherapie. Ziemlich schnell zeigte sich, dass sich die schulischen Misserfolge nicht allein mit einer vorhandenen Legasthenie begründen ließen. Deshalb wurde der Behandlungsvertrag zunächst um eine Beratung zur Bewältigung des Alltags, vor allem im schulischen Kontext, erweitert.
Anamnese
Kindheitsentwicklung
Die Patientin ist aus der dritten Ehe ihrer Mutter. Ihre Großeltern sind der Vater der Mutter und die Mutter des Vaters, die in zweiter Ehe miteinander verheiratet sind. Frau B. hat noch zwei Halbbrüder (29 und 26 Jahre) aus der zweiten Ehe ihrer Mutter.
Frau B. ist seit ihrer Kindheit kurzsichtig und hatte folgende Kinderkrankheiten: Mumps, Masern, Röteln und Windpocken. Sie hat kein räumliches Sehvermögen und reagiert schon immer empfindlich auf laute Geräusche. Sie war schon immer zurückhaltend und wird von ihrer Mutter als teilweise zu ängstlich beschrieben. Sie spielte als Kind am liebsten allein oder mit ihren beiden Brüdern.
Bis zu ihrem vierten Lebensjahr ist sie bei den Eltern aufgewachsen. Nach deren Trennung ist sie bei der Mutter geblieben, hat jedoch viel Zeit bei ihrer Großmutter (die vor einem Jahr gestorben ist) und in den Nachmittagsbetreuungen des Kindergartens und der Grundschule verbracht. Aufgrund des Umzugs der Mutter nach Köln ist sie vor ca. vier Jahren in eine eigene Wohnung im Haus des Vaters gezogen.
Partnerschaft und Familie
Seit einem Jahr besteht bei Frau B. eine sehr supportive Beziehung. Als weitere Ressourcen können die emotional unterstützende Mutter, der materiell hilfsbereite Vater sowie ein stabilisierender Freundeskreis benannt werden.
Der erste Ehemann der Mutter ist Alkoholiker und hat gegen sie physische Gewalt ausgeübt. Der zweite Mann ist auch Alkoholiker. Er hat nie Unterhalt bezahlt. Ihren dritten Ehemann hat sie über die Beziehung der Großeltern kennengelernt. Ihr Vater ist alkoholabhängig. Er hat seine Frau verlassen, als diese wegen einer Krebserkrankung gepflegt werden musste.
Die Eltern von Frau B. sind beide alkoholabhängig. Die Oma ist 2017 verstorben und das war aufgrund ihrer engen emotionalen Beziehung zu ihr ein einschneidendes Erlebnis. Der Opa hat danach noch mehr Alkohol getrunken und ist in Phasen der Trunkenheit schwer zu ertragen. Außerdem hat er zurzeit eine unbehandelte Krebserkrankung.
Der erste Freund von Frau B. war gegen sie physisch aggressiv. Die Trennung war ein langer Prozess. Ihr neuer Freund unterstützt sie und ist sehr darum bemüht, ihre psychischen Erkrankungen zu verstehen und auch die daraus entstehenden partnerschaftlichen Problem in diesem Kontext zu sehen.
Berufliche Entwicklung
Frau B. hat die Gesamtschule mit einem nicht qualifizierten Hauptschulabschluss abgeschlossen. Anschließend hat sie die Berufsfachschule für den sozialen Bereich besucht und in zwei Jahren den fachbezogenen Realschulabschluss erreicht. Danach hat sie die einjährige Ausbildung zur Sozialassistentin absolviert. Hieran schloss sich die dreijährige Ausbildung an einer Berufsfachschule zur staatlich anerkannten Erzieherin an. Bei unserem Erstkontakt befand sie sich im ersten Ausbildungsjahr.
Wünsche und Ziele
Beim Erstkontakt fiel auf, dass Grundbedürfnisse wie Essen, Schlafen und Trinken schon seit Längerem nur unzureichend erfüllt wurden. Auf Nachfrage zeigte sich hier ganz deutlich, dass dies an ihrer negativen Einstellung sich selbst gegenüber lag. Sie fühlte sich dumm, hässlich, wertlos und deshalb lohne es nicht, auf sich selbst zu achten.
Der vorrangige Wunsch ist, einen Platz im U3-Bereich für das Anerkennungsjahr zu bekommen. Ansonsten hat sie Probleme, Wünsche zu äußern. Sie begründet das entweder damit, dass sie das nicht wert sei, dass sie ausgelacht wird oder es ihr nicht zugetraut wird.
Ihr Ziel ist es, eine gute Erzieherin im U3- Bereich zu werden. Dahinter verstecken sich aber viele andere Ziele, wie das Führen eines selbstbestimmten Lebens, Unabhängigkeit sowohl finanziell als auch emotional und das Integrieren der Vergangenheit in ihr Leben, um dieses mit weniger Belastungen führen zu können.
Eine Selbstzufriedenheit ist nicht gegeben, da sie sich selbst momentan mit ihren eigenen Bedürfnissen gar nicht wahrnimmt. Dafür nimmt sie aber oft die Meinung ihres Vaters auf, dass sie nur Geld koste und das kein Return on Investment zu erwarten sei und sie daher keinen Wert darstelle.
Selbstreflexivität ist nur bedingt vorhanden. Steht Frau B. unter dem Einfluss ihrer Mutter, ist die Reflexivität geprägt durch den Hass auf die vorherigen Ehemänner und damit vermeintlichen und/oder biologischen Väter. Diese Spirale wird nur selten durchbrochen. Unter dem Einfluss des Vaters ist sie geprägt durch die vermeintliche eigene Unfähigkeit.
Psychische Vorerkrankungen
- Angst und depressive Störung, gemischt (ICD-10; F41.2)
- Undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10; F45.1)
- Kombinierte Störung schulischer Fertigkeiten (ICD-10; F81.3)
Physische Vorerkrankungen
- Mumps
- Masern
- Röteln
- Windpocken
- kein räumliches Sehvermögen
- Geräuschempfindlichkeit
Phänomenologische Beschreibung
- Schlafstörungen
- Magen-Darm-Probleme
- Übergewicht
- Kopfschmerzen
Somatische Behandlung
Die Hausärztin hat ein Johanniskrautpräparat verschrieben, da sie unter Diarrhöen, Schlaflosigkeit, Bauch- und Kopfschmerzen sowie unter Rücken- und Schulterschmerzen leidet.
Traumabiografie
Die Lehrerin sagte vor der Klasse, dass Frau B. einen „Blauen Brief“ mit der Androhung von fünf Minderleistungen bekommt und dass es deshalb besser für sie wäre die Schule zu verlassen, da sie eh nicht zur Erzieherin taugen würde.
Objektive Situationsfaktoren
Es handelt sich um ein Man-made-Trauma, ausgeführt durch eine „Vorgesetzte“. Frau B. war in einer direkten Abhängigkeit. Es war aus der Situation heraus eine Singletraumatisierung, im lebensgeschichtlichen Kontext allerdings eine Polytraumatisierung (da schon mehrfach ähnliche Situationen im schulischen Kontext stattgefunden haben). Die Dauer der traumatischen Situation betrug nur Sekunden, aber sie konnte anschließend nicht den räumlichen Kontext verlassen, da der Unterricht nicht zu Ende war. Insofern könnte man die Dauer auch erweitern auf mehrere Stunden bis zum Schulschluss, da sie erst hier rein physisch dem Gesamtkontext entfliehen konnte.
Die Lehrerin ist Anfang 50 geschätzt, somit beträgt der Altersunterschied zwischen Täter und Opfer ca. 30 Jahre. Die Beziehung ist die einer direkten Abhängigkeit, da das Wohlwollen der Lehrerin in einem direkten Zusammenhang mit dem Schulerfolg steht.
Aufgrund der vielen Traumatisierungen durch die Ehemänner der Mutter, die entweder physisch gewalttätig waren und/ oder unter einer Alkoholproblematik litten, und die Mutter, die durch die vielen Trennungen und neuen Verbindungen wenig Zeit für die Kinder hatte, sodass diese teilweise sich selbst überlassen waren, handelt es sich hier um ein Typ-II-Trauma. Langfristige Veränderungen in der Persönlichkeit von Frau B. durch sozialen Rückzug, depressive Episoden sowie Somatisierungsstörungen sind zu erwarten, und zwar zur asthenischen Persönlichkeit hin.
Risiko- und Schutzfaktoren
Zu den biografischen Risikofaktoren zählen die mütterliche Berufstätigkeit im ersten Lebensjahr von Frau B. und die chronische Disharmonie in der Familie. Ferner kommen die Alkoholabhängigkeit des Vaters und die durch alle Generationen gehende Suchtproblematik dazu. Außerdem zeigte der Vater ein sehr autoritäres Verhalten und schrieb der Mutter vor, wann sie Zeit mit ihm bzw. mit den Kindern zu verbringen hatte.
Frau B. hatte schon immer nur sehr eingeschränkten Kontakt zu Gleichaltrigen. Auch die vom fünften Schuljahr an beginnenden negativen Erfahrungen in der Schule sind kritisch zu sehen. Als Risikofaktor während des Ereignisses ist die häufige Abwesenheit der Mutter zu nennen. Nach dem Ereignis sind die weiteren negativen Erfahrungen mit der Institution Schule erwähnenswert.
Als protektive Faktoren gelten die gute Beziehung zu beiden Brüdern, die die primäre Bezugspersonen für sie darstellen, wenn ihre Mutter nicht anwesend ist. Nach dem Ereignis ist die supportive Beziehung zu ihrem derzeitigen Freund zu nennen.
Beratung/Behandlung
Die Beratung fand in dem Kontext einer Legasthenie-Beratung statt. Der eigentliche Erstauftrag war die Hilfe in diesem Bereich und die Vermittlung der Folgen dieses Krankheitsbildes für Frau B. an die Lehrer und die Schule, mit dem Ziel, einen Nachteilsausgleich zu installieren.
Im Erstgespräch wurde dann jedoch klar, dass bereits Störungen aus dem somatoformen Formenkreis vorlagen und der Auftrag wurde erweitert um eine allgemeine Lebensberatung. Zur Abklärung der physischen Symptome habe ich um eine Abklärung in der Uni-Klinik im Bereich Psychosomatik gebeten, die auch gemacht wurde.
Nach abschließender Klärung, dass keine organischen Störungen vorlagen, habe ich mithilfe der Maslowschen Bedürfnispyramide die Wünsche und Ziele von Frau B. eingeordnet. Hier wurde ihr bewusst, wie wichtig Essen, Trinken und Schlafen sind, um andere Ziele, wie den erfolgreichen Abschluss der Ausbildung, zu erreichen. Dies war anhand des angefertigten Flipcharts für sie absolut nachvollziehbar. Dieses habe ich fotografiert und ihr als Ausdruck mitgegeben, damit sie es sich noch einmal sichtbar machen konnte. Anschließend hat sie für den Bereich Essen und Trinken Plakate entworfen, auf denen durch Punkte signalisiert wird, an welchen Tagen sie beim Essen und Trinken selbstfürsorglich mit sich umgegangen ist. Das war die Hausaufgabe bis zur nächsten Sitzung.
Nachdem in der nächsten Sitzung die Hausaufgaben besprochen waren, das Feedback durchweg positiv war und der Umgang mit sich selbst wesentlich positiver gestaltet wurde, haben wir uns mit dem Thema Schlafhygiene auseinandergesetzt. Hier war es sehr wichtig zu erklären, dass das Schlafen nicht nebenbei erfolgen sollte, sondern bewusst im Schlafzimmer. Zur Erste-Hilfe-Maßnahme bei Intrusionen oder Flashbacks wurde ein MP3-Player eingeführt. Der lag neben dem Bett und konnte jederzeit als Einschlafhilfe verwendet werden. Das sollte das Einschlafen vor dem Fernseher im Wohnzimmer ersetzen. Verbannt dagegen wurden das Handy (damit sie nicht mehr ständig erreichbar war) und der ständig flackernde Fernseher.
Ferner wurde eine 24-Stunden-HRV durchgeführt und mithilfe der Vitalanalyse ausgewertet. Hierin zeigte sich deutlich, dass wenig parasympathische Aktivität vorhanden war und damit kaum Regeneration stattfand; weder tagsüber noch nachts. Deshalb war es nicht nur wichtig, dass an der Schlafhygiene gearbeitet wurde, sondern auch an der Schlafqualität.
Erholung findet in der Regel im parasympathischen Bereich statt, den man in der Auswertung mithilfe einer Spektralanalyse durch Aktivität im Bereich von 0,25 Hz sieht. Auch sollte man auf einen erkennbaren Tag- und Nachtrhythmus achten. Da ein solches Spektrum hier nicht vorhanden war, wurde zur Verbesserung der Herzratenvariabilität als Erstes ein Atemtraining eingeführt. Hier geht es vor allem darum, die abdominale Atmung im Verhältnis zur thorakalen Atmung zu verstärken. Dies geschieht mithilfe eines Atemgurtes und eines Biofeedback-Großgerätes. Hier habe ich mich dafür entschieden, lediglich die Atmung rückzumelden, jedoch weitere Parameter wie Hautleitwert, Puls und EMG des Trapezius mit aufzuzeichnen.
Das Ziel war die Verbesserung des Puls-Atem-Quotienten. Die Synchronisation zwischen Herzschlag und Atmung ist die Grundlage guter Regenerationsfähigkeit. Für das häusliche Training habe ich ihr einen Kohärenztrainer mitgegeben. Er misst den Puls und besitzt einen Atempacer, der je nach eingestelltem Schwierigkeitsgrad einen Atemzyklus zwischen 6 und 12 Atemzüge pro Minute vorgibt. Der Grad der Synchronisation zwischen Atmung und Puls wird durch eine visuelle Rückmeldung in Form eines Lichtes (rot: schlechte, blau: mittlere, grün: gute Kohärenz) dargestellt. Frau B. hat sich sehr schnell darauf eingelassen und die Schlafphasen von zwei Stunden waren innerhalb von zwei Wochen auf vier Stunden erhöht gewesen.
Nach Überwindung der fortwährenden Müdigkeit und eines Defizits an Flüssigkeitszufuhr war schon viel Druck von ihr genommen und ich konnte mit ihr über Ziele und Wünsche sprechen.
Vorrangig war jetzt die schulische Situation, da hier ja noch die Minderleistungen in diversen Fächern vorhanden waren. Dafür haben wir erst einmal psychoedukativ gearbeitet und zusammen ein Plakat entworfen über die Bedeutung und die Auswirkungen einer Legasthenie. Das Wissen darüber, damit nicht allein dazustehen und dass viele Begleiterscheinungen dazugehören, hat zu einer Stabilisierung beigetragen. Anschließend war sie in der Lage, mit ihrer Klassenlehrerin über dieses Problem zu reden, um gemeinsam eine Lösung zu finden. Man war sich darüber einig, dass sie trotz dieses Defizits eine Chance bekommen sollte, auch wenn ein Nachteilsausgleich nicht zum Tragen kam.
Zielsetzung der Beratung
Vorrangiges Ziel der Beratung ist die Hilfe bei der Erlangung des Berufsabschlusses. Darin eingeschlossen ist die Stärkung des Selbstwertes und ein adäquates Auftreten, damit die Voraussetzungen zur Erlangung dieses Berufsabschlusses gegeben sind. Hierin inkludiert ist sehr viel Aufklärungsarbeit über den Umgang mit suchtkranken Menschen, Umgang mit Trauer, Setzen von Grenzen, Selbstfürsorge und das realistische Einschätzen der eigenen Fähigkeiten.
Prognostische Einschätzung des Verlaufs
Der prognostische Verlauf wird von mir sehr positiv eingeschätzt. Die Schulleitung hat mitgeteilt, dass sie eine positive Entwicklung bei Frau B. sehe sowohl im schulischen Bereich als auch in der Stabilität der Persönlichkeit. Sie sehen sie mittlerweile als ausreichend gereift, um den Beruf der Erzieherin ausüben zu können.
Auch das freie Sprechen vor Gruppen in Form von Präsentationen gelingt zunehmend besser und zeigt, wie gut sie ihre Ängste diesbezüglich überwunden hat.
Psychoedukation und Techniken zur Stabilisierung und Distanzierung
Die Psychoedukation erfolgte wie folgt: Frau B. wurde als Erstes von mir darü- ber aufgeklärt, dass die Symptome, die sie zeigt, bei dem, was sie durchgemacht hat, völlig normal sind. Sie war beruhigt zu hören, dass ich ähnliche Reaktionen aus meiner Arbeit kenne und sie mir daher nicht fremd sind. Auch habe ich sie darüber aufgeklärt, dass durch ihre lange Leidensgeschichte (zumindest was Schule betrifft) ihre somatischen Störungen erklärbar seien und dass sich ihr Körper darüber ein Ausdrucksfeld für die vielen unverarbeiteten Eindrücke und Belastungen gesucht hat.
Die Techniken zur Stabilisierung sahen wie folgt aus:
- Vorgabe des Ortes, der durch seine minimalistische Ausstattung Ruhe ausstrahlt
- Durch die Vereinbarkeit der Termine war eine Vorhersehbarkeit gegeben
- Ernst nehmen der Situation und damit Partizipation
- Vertrauen aufbauen, indem ein gemeinsames Gespräch in der Schule angeboten wurde und damit Schaffung von Kontrollierbarkeit
- Befriedigung der Grundbedürfnisse, Plakate für das Essen und Trinken
- Aufklärung über die Wichtigkeit des Schlafs für kognitive Leistungsbereitschaft
Möglichkeiten zur Emotionsregulierung mithilfe von Biofeedback (Atemtechniken, richtiges Atmen beeinflusst die parasympathische und sympathische Aktivierung). Sowohl parasympathische Schwäche mit Sympathikusdominanz als auch Parasympathikus- mit Sympathikusschwäche haben auf Dauer schädigende Wirkung. Ziel ist also ein gesundes Verhältnis zwischen beiden. Dies soll durch ein Atemtraining geschaffen werden. Zielführend ist hierbei, in Entspannungsphasen für fünf bis zehn Minuten mehrfach über den Tag verteilt eine bewusste Atmung herbeizuführen.
Eine der ältesten Methoden für ein ressourcenorientiertes Leben ist das Handerwärmungstraining. Hierfür bekommt der Klient ein sog. Fingerthermometer. Die Anleitung hierfür lautet: Gönnen Sie sich eine Auszeit; nehmen Sie das Thermometer zwischen Zeigefinger und Daumen; achten Sie darauf, dass der Druck nicht zu groß ist; messen Sie Ihre Fingertemperatur; merken Sie sich diesen Anfangswert; machen Sie es sich jetzt bequem, atmen Sie ruhig und gelassen; gönnen Sie sich mit jedem Ausatmen eine Welle der Ruhe und Entspannung. Steigt die Temperatur, so hat der Körper sich entspannt, bleibt die Temperatur gleich, so waren Sie abgelenkt und es kam zu keinerlei Erholung. Sinkt die Temperatur, so waren Sie geistig aktiv oder Sie haben zu intensiv geatmet.
Unterstützen kann man diesen Vorgang mit Imaginationen wie z. B. den Sonnenschiffchen oder jeder anderen Form von Entspannungsimaginationen.
Zur Reduzierung des Stresses Aufstellen einer Alltagsplanung, um zwischen dringend zu erledigenden Dingen und aufschiebbaren Dingen unterscheiden zu können und auch eine Orientierung in Raum und Zeit zu geben (Eisenhower-Prinzip).
Unterstützung der eigenen Handlungsfä- higkeit: Herausarbeiten von Möglichkeiten, die Schlafqualität zu verbessern, indem zum Beispiel ein Kohärenztrainingsgerät mitgegeben wurde, mit dem eigenständig ein Atem- und HRV-Training durchgeführt werden kann, um im parasympathischen Bereich während der Erholungsphasen bleiben zu können.
Ferner haben wir das Schiele-Fußbad (ein Fußbad mit aufsteigender Wärme und einem Aromazusatz der Wahl) als Entspannungsübung und zum „Runterkommen“ abends eingeführt.
Sich etwas gönnen zu dürfen, war eine wichtige Übung. Nachdem wir uns darauf geeinigt hatten, dass das Trinken einer schönen, selbst ausgesuchten Teesorte dem eigenen Wohlfühlen dient, hat sie diese Übung gerne angenommen.
Die Distanzierungstechniken wurden wie folgt ausgesucht:
Wenn Situationen in der Schule auftreten, in denen sie überfordert ist oder in denen sie sich wieder in die traumatische Situation zurückgesetzt fühlt, sollte sie die Toilette aufsuchen, um erst einmal aus der Situation herauszukommen. Später haben wir den sicheren Ort eingeführt und so konnte sie sich gedanklich zurückziehen. Damit wurde die Schulsituation erträglicher.
Zum Lernen haben wir Lernpläne aufgestellt. Wir haben geschaut, welchen Stoff sie eigenständig bearbeiten kann und wo sie noch Hilfe braucht.
Zur Sichtbarmachung von Phasen hoher Konzentration wurde das HEG-Neurofeedback eingesetzt. Hierzu wurde Frau B. an einen HEG-Sensor angeschlossen. Dieser misst als Grad der Aktivität im frontalen Kortex und damit als Maß der Konzentration von sauerstoffgesättigtem Blut gegen sauerstoffarmes Blut. Beide haben eine unterschiedliche Absorptionsrate im infraroten Spektrum. Als Feedback wird ein Monitor angeschlossen, auf dem eine Achterbahnfahrt simuliert wird. Bei gleichbleibendem Verhältnis oder bei Erhöhung des Anteils von sauerstoffgesättigtem Blut läuft die Animation weiter, bei Erniedrigung bleibt sie stehen. Dies wird zur Veranschaulichung von Phasen geistiger Aktivität benutzt.
Ferner haben wir die Situation in ihrer Wohnung besprochen. Sie wohnt mit ihrem alkoholkranken Vater zusammen in einem Haus. Er finanziert ihr das Auto und lässt sie mietfrei in einer kleinen Wohnung wohnen, zu der er sich aber bei Bedarf ohne zu fragen Zutritt verschafft. Das Für und Wider dieser Wohnsituation und eventuelle Alternativen wurden besprochen. Sind weder ihre Mutter noch ihr Freund vor Ort, schläft sie nun entweder bei einer Freundin oder aber fährt nach Köln zu ihrer Mutter. Dies hat ihr viel Sicherheit vermittelt.
Frau B. ist ein sehr kreativer Mensch und kann sich vieles über Bilder merken. Deshalb haben wir die Möglichkeiten von bildnerisch gestalteten Plakaten für Vorträge besprochen. Diese kann sie ohne Hilfe erarbeiten, da sie keine Angst zu haben braucht, Rechtschreibfehler einzubauen.
Abschließende Stellungnahme
Ich denke, dass die Patientin auf einem sehr guten Weg ist mit dem Auszug aus dem Haus des Vaters und der erfolgreichen Beendigung ihrer Ausbildung. Ich denke, dass sie genügend Stabilisierungstechniken an der Hand hat, um kleinere Krisen selbstständig meistern zu können.
Ein halbes Jahr später ist Folgendes anzumerken:
Frau B. hat mit ihrem Freund zusammen eine eigene Wohnung bezogen. Das Zusammenleben gelingt gut und schwierige Situationen werden von ihr gleich angesprochen und zur Zufriedenheit aller gelöst.
Beruflich steht sie jetzt im Anerkennungsjahr, das für sie gut läuft, und somit wird sie voraussichtlich mit Ende dieses letzten Ausbildungsjahres den Abschluss zur staatlich anerkannten Erzieherin erlangen.
Angelika Törber
Heilpraktikerin für Psychotherapie, diplomierte Legasthenie- und Dyskalkulie-Therapeutin (EÖDL), BiofeedbackTherapeutin mit HEG-Neurofeedback, Fachberaterin für Psychotraumatologie