Würdezentrierte Therapie
Während das Sterben selbst unvermeidbar ist, sollte schlechtes Sterben vermeidbar sein, meint der kanadische Psychiater Harvey Max Chochinov.
Als führende Koryphäe in der Palliativmedizin vergleicht Chochinov ein Leben mit dem Lauf auf dem Hochseil: Die Wahrscheinlichkeit, zu stürzen, steigt zum Ende hin. Niemand kann dies vermeiden, doch kann eine gute, würdevolle Begleitung für eine sanftere Landung sorgen.
Bei dieser Begleitung geht es v. a. um den emotionalen Aspekt, der mit dem nahenden Tod einhergeht. Um Gedanken und Emotionen, die in ein ethisches Vermächtnis eines Menschen einfließen, das von Generation zu Generation weitergegeben wird. Denn möglicherweise lässt sich in dem Wissen, dass die letzten Worte eines Sterbenden geachtet werden, weil sie wertgeschätzt und bewahrt sind, ein gewisser Trost finden – für die Menschen, die die Erde verlassen, und für die, die zurückbleiben. Ganz so, wie es Udo Lindenberg im höheren Alter in seinem ersten Nummer-eins-Hit „Komet“ singt: „Und wenn ich geh, dann so wie ich gekommen bin. Wie ein Komet, der zweimal einschlägt. Ich will einen Fußabdruck von mir, stärker als die Zeit. Und ich sage dir: Kein anderer Fuß passt da noch rein“.
WÜRDEZENTRIERTE THERAPIE
Diese unterscheidet sich von der Lebensrückblicktherapie oder anderen, existenzialistischen Psychotherapien durch ihre empirische Basis. Die Würde zu erforschen, stand im Jahr 2002 im Mittelpunkt der anfänglichen Überlegungen zur Entwicklung dieser Therapieform. Es wurde hinterfragt, was Menschen antreibt, ihr Leben mit Unterstützung vorzeitig beenden zu wollen. Diese Menschen waren eher depressiv, hatten unkontrollierbare Schmerzen und wenig soziale Unterstützung. Hoffnungslosigkeit, das Gefühl, für andere eine Belastung zu sein, Verlust von Würde (der am häufigsten genannte Grund) hatte einen merklichen Einfluss auf ihren Lebenswillen. Viel spricht dafür, dass Würde mit einem tiefen Selbstgefühl und der Persönlichkeit eines Menschen verbunden ist. Auf die eigene Würde bezogene Sorgen und Ängste könnten gemindert werden, wenn eine umfängliche und effektive Versorgung schwer kranker und sterbender Menschen bereitgestellt wird. Zum einen betrifft dies eine gute Symptom- und Schmerzkontrolle, die Erfahrung (sozialer) Unterstützung und die Möglichkeit, persönliche Bedürfnisse besprechen zu können. Zum anderen die Beschäftigung damit, was für die betroffenen Menschen Würde bedeutet.
Durch eine schwere Erkrankung fühlen sich Patienten „entblößt“ – nicht nur ihrer Kleidung bei zahlreichen Untersuchungen, sondern oft auch ihrer bisherigen Rollen entledigt, und hinsichtlich ihres Innenlebens. Die Herausforderungen bestehen darin, sich an die jeweiligen kleineren oder größeren Verluste anzupassen und gleichzeitig Wege zu finden, sich vor ernsthaften Angriffen auf die eigene Persönlichkeit zu schützen. Damit einher geht die Bewahrung von Stolz, das Darübernachdenken, welche Bedeutung das eigene Dasein noch und nach dem Tod für andere hat, und welchen Unterschied das eigene Leben macht, wenn man nicht mehr da ist? Was möchte an die nächste Generation weitergegeben werden? Die heutige Medizin basiert stark auf Technologie und Biologie, sodass der fürsorglich-menschliche Umgang mit Patienten teils zur Nebensache wird. Durch die empirischen Grundlagen der Würdezentrierten Therapie spricht vieles für ihre Anwendung als praktikable und wirksame Intervention zur Verbesserung der Erfahrungen am Lebensende und oftmals auch Steigerung der Lebensqualität. Dies deshalb, weil eine zielgerichtete Begleitung installiert wird, die Menschen hilft, mit Enttäuschungen, Verlusten, Trauer, Isolation und angegriffenem Selbst- und Identitätsgefühl zurechtzukommen.
DER FRAGENKATALOG
Dieser Katalog der Würdezentrierten Therapie für die Interviews mit schwer kranken Menschen basiert auf dem hier entwickelten Würdemodell. Er bezieht sich auf Facetten der Persönlichkeit des sterbenden Menschen, gibt Anerkennung und hilft, sich mit Aspekten des eigenen Lebens zu verbinden, die wertvoll waren oder noch von Bedeutung sind. Wenn diese Therapieform auch weit mehr bedeutet, als Fragen zu stellen, legt der Urheber des Konzepts Wert darauf, dass sie strukturiert gestellt werden, z. B. sinngemäß: „Erzählen Sie mir ein wenig aus Ihrer Lebensgeschichte, insbesondere über die Zeiten, die für Sie am wichtigsten sind? Wann haben Sie sich am lebendigsten gefühlt? Gibt es etwas Besonderes, das Sie Ihrer Familie über sich mitteilen möchten? Auf welche Leistungen sind Sie stolz? Was sind Ihre Hoffnungen und Wünsche für die Menschen, die Ihnen am Herzen liegen? Was haben Sie im Leben gelernt, das Sie an andere weitergeben möchten? Gibt es speziell für dieses Dokument etwas, das Sie aufnehmen wollen?“.
Dem praktischen Ablauf der Durchführung geht eine umfassende Information zur Maßnahme, mit der Klärung offener Fragen und der Einwilligung des Patienten voraus. Ihm wird eine Kopie des Fragebogens überreicht. Dies dient einerseits zur „Entmystifizierung“ des Therapieablaufs und der konkreten Information, was sie umfasst. Der Fragebogen ist eine wichtige Leitlinie zur Vorbereitung auf das Interview, v. a. wenn das Dokument Teil des Nachlasses werden soll. Andererseits kann der Patient noch Bereiche aufnehmen lassen, die nicht im Fragenkatalog stehen, ihm aber wichtig sind. Demografische Kontextinformationen zum Patienten sind dem Inhalt des Gesprächs dienlich. Als letzter Schritt wird der Termin für das Interview mit dem Patienten und ggf. seinen Angehörigen oder Freunden vereinbart.
Zu Hintergrundinformationen, Aufbau der Sitzungen und Durchführung der Methode s. Literatur.
INTERVIEW MIT CHRISTOF RONGE UND KARIN STACEY VON DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR PATIENTENWÜRDE
Weshalb braucht Deutschland eine Gesellschaft für Patientenwürde, und nach welchem Vorbild wurde sie gegründet?
Ronge: Die Inhalte der Würdezentrierten Therapie nach Chochinov finden darüber Bekanntheit, Verbreitung und Weiterentwicklung. Unsere Gesellschaft fördert Fort- und Weiterbildung und bietet fachlichen Austausch zu dieser Methode. Chochinovs Verdienst besteht darin, einen Weg geschaffen zu haben, auf dem das Erleben von Würde wieder erfahrbar wird, wenn Menschen sich in ihrer Würde verletzt fühlen. Die Auseinandersetzung mit dem Begriff der Würde sowie die Diskussion über ihre vielfältigen Aspekte bilden eine Grundlage menschlicher Gemeinschaft. Diese möchten wir als Gesellschaft fördern, womit unser Engagement über die Würdezentrierte Therapie hinausgeht. Wir wollen Würde als Wert und Haltung im Gesundheitswesen stärken.
Stacey: Bei der Versorgung von Patienten geht es häufig um die Erkrankung und Behandlung, was mit einem Gefühl des Würdeverlustes einhergehen kann. Menschen fühlen sich ggf. nicht mehr als individuelle Persönlichkeiten wahrgenommen. Eine Erkrankung führt häufig zu Kontrollverlust, was Angst macht und das Würdeempfinden schwächt. Unsere Gesellschaft zeigt Möglichkeiten auf, wie die Würde von Patienten erhalten und gestärkt werden kann.
Welche Rahmenbedingungen wünschen Sie sich für todkranke und sterbende Menschen? Stacey: Wir möchten eine Kultur des Respekts und Mitgefühls im Gesundheitswesen fördern. Dazu gehören Bedingungen, die eine individuelle Begleitung von Patienten ermöglichen und sicherstellen, dass ihre persönlichen Anliegen und Bedürfnisse wahrgenommen und geachtet werden.
Ronge: Wir wünschen uns eine achtsame Begleitung, die sich an den Bedürfnissen der Menschen orientiert. Eine wesentliche Voraussetzung ist Zeit, sodass Menschen die Möglichkeit erhalten, Fragen zu stellen und ihre Sorgen zu äußern. Der Schlüssel in diesem Rahmen ist das aufmerksame Zuhören.
Wir fördern achtsame Begleitung, die sich an den individuellen Bedürfnissen orientiert.
Wie kann die Menschenwürde im Sterbeprozess geachtet werden?
Stacey: Indem einem Menschen in jeder Begegnung Anerkennung, Respekt und Wertschätzung hinsichtlich seiner Individualität zuteil werden – offen und frei, ohne Voreingenommenheit. Neben dieser grundlegenden Haltung gehört auch Würde bewahrendes Verhalten, Mitgefühl und das persönliche Gespräch zu einer guten Begleitung. Menschen sollen erfahren, dass sie als die Person wahrgenommen werden, die sie sind oder waren – unabhängig von ihrer Erkrankung. Zudem muss die Privatsphäre geschützt werden. Patienten können Sorgen, Ängste und Schmerzen ansprechen. Sie werden an Entscheidungen zu ihrer Versorgung und persönlichen Angelegenheiten beteiligt.
Was sind für Sie die wesentlichen Aspekte der Würdezentrierten Therapie?
Stacey: Das Modell beschreibt drei zentrale Bereiche, um das Würdeempfinden zu erhalten oder zu stärken: krankheitsbezogene Belange, z. B. Symptomlast und Grad der Selbstständigkeit. Würde bewahrendes Repertoire, z. B. psychologische oder spirituelle Ressourcen wie Stolz, soziale Rollen aufrechterhalten, Generativität, Akzeptanz oder Kampfgeist. Inventar sozialer Würde, z. B. die Haltung der Behandelnden, soziale Unterstützung, Schutz der Privatsphäre. Die Kurzintervention der Würdezentrierten Therapie kann dazu beitragen, das Würdeempfinden sterbender Menschen zu erhalten und zu stärken, indem den psychosozialen und existenziellen Belastungen Raum gegeben wird. Durch den Fokus auf persönliche Ressourcen können Patienten bedeutsame Aspekte ihres Lebens festhalten und als bleibendes Vermächtnis für die Zukunft hinterlassen.
Welche drei Eigenschaften fallen Ihnen spontan zur Würdezentrierten Therapie ein?
Stacey: In Bezug auf Patienten: Stolz, Liebe und Frieden. In Bezug auf Therapeuten: Empathie, Respekt und Wertschätzung.
Ronge: Zuhören, Wohlwollen und Mitgefühl.
Was macht eine qualifizierte Sterbebegleitung aus, und was kann sie bewirken?
Ronge: Qualifizierte Sterbebegleitung klingt für mich zunächst sehr formal. Eine Sterbebegleitung, in der sich ein Mensch sicher fühlen oder dieses Gefühl entwickeln kann, schafft eine gute Grundlage, um sich von diesem Leben zu verabschieden. Das kann für die Verbliebenen ein Geschenk sein.
Welche Voraussetzungen braucht es für diese Therapieform auf beiden Seiten?
Stacey: Menschen, die sich sprachlich nicht mehr ausreichend ausdrücken oder ihre Antworten nur noch eingeschränkt reflektieren können, sollten mit anderen Maßnahmen begleitet werden. Die Therapeuten sollten über psychologische Kompetenz verfügen. Ebenso sind Kenntnisse in der Palliativversorgung und zu Trauerprozessen sowie die Fähigkeit, den Grad der Akzeptanz des nahenden Sterbens einordnen zu können, wichtige Voraussetzungen. Darüber hinaus erfordert diese Arbeit einen systemischen Blick auf die Familiendynamik sowie Kenntnisse in Gesprächsführung und einen professionellen Umgang mit negativen bzw. belastenden Botschaften.
Ronge: Therapeuten, die nicht gut zuhören können oder möchten, sind nicht geeignet. Darüber hinaus gibt es viele Aspekte, die in der Begleitung sterbender Menschen eine Herausforderung sein können, sodass sich kein Prototyp eines guten würdezentrierten Therapeuten beschreiben lässt.
Wie gehen Sie mit der Angst der Menschen vor dem Sterben bzw. dem Tod um?
Ronge: Hoffentlich gelingt es mir meistens, den Menschen zu vermitteln, dass ich ihnen zuhören kann und möchte, und dass wir über die Erfahrungen in diesem Lebensbereich sprechen können. Chochinov hat dafür eine wunderbare Frage entwickelt, die er die Patientenwürdefrage nennt; als Grundhaltung, die über der Würdezentrierten Therapie steht: „Was darf oder sollte ich von Ihnen wissen, damit ich Sie gut begleiten kann?“
Welchen sonstigen Herausforderungen begegnen Sie, und wie bewältigen Sie diese? Stacey: Belastende Themen, die diesen Rahmen sprengen, müssen in einem anderen Kontext bearbeitet werden. Sie werden selbstverständlich gehört, aber hier nicht vertieft. Stattdessen sucht man gemeinsam nach weiteren Hilfsangeboten.
Ronge: Eine besondere Herausforderung ist die Verzweiflung, die sich manchmal nur in Sprachlosigkeit zeigt. Dabei begegnet man auch stillen, freundlichen und scheinbar zugewandten Menschen, die eine tiefe, oft verborgene Resignation in sich tragen. Diese hat sich vielleicht erst im Laufe der Erkrankung und durch die damit verbundenen Erfahrungen entwickelt. Es wird immer darum gehen, achtsam auf die unterschiedlichen Bedürfnisse der Menschen zu reagieren. Dies gelingt durch multiprofessionelle Teamarbeit, die dazu beiträgt, den jeweiligen Situationen möglichst gerecht zu werden.
Welches Erlebnis aus Ihrer Arbeit werden Sie nie vergessen?
Ronge: Es gibt so viele Erlebnisse, dass es schwierig ist, eines herauszugreifen. Immer aber wird mir das Erstaunen und die Dankbarkeit einer Frau in Erinnerung bleiben, die zu mir sagte: „Jetzt bin ich schon so lange krank, aber noch nie konnte ich auf diese Weise von mir sprechen.“
Christof Ronge
Arzt für Palliativmedizin und Psychoonkologe in Bremen, Mitglied und Dozent der Deutschen Gesellschaft für Patientenwürde
Karin Stacey
Heilpraktikerin für Psychotherapie mit Praxis in Halver, examinierte Krankenschwester, Mitglied und Dozentin der Deutschen Gesellschaft für Patientenwürde
Literatur
Harvey Max Chochinov: Würdezentrierte Therapie. Was bleibt – Erinnerungen am Ende des Lebens. Vandenhoeck & Ruprecht Verlag
Anja Mannhard
Personenzentrierte Beraterin, Künstlerin und Autorin
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