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Keine Erstattung mehr für HP-Leistungen durch GKV

Keine Erstattung mehr für HP-Leistungen durch GKVAktuelles Urteil: Krankenkassenmitglieder haben keinen Anspruch auf Kostenerstattung einer psychotherapeutischen Behandlung durch Heilpraktiker. Der für das Leistungsrecht in der Gesetzlichen Krankenversicherung zuständige 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hatte am 13.12.2016 durch Urteil (Az.: B 1 KR 4/16 R) die Klage einer Versicherten zu entscheiden. Sie hatte ihre Krankenkasse verklagt. Unstreitig war, dass die Klägerin eine psychotherapeutische Behandlung benötigte.

Sie wurde zunächst über Jahre bis 2013 von einer Vertragspsychotherapeutin behandelt. Diese empfahl der Klägerin dann eine nicht approbierte, als Heilpraktikerin zugelassene Diplom-Psychologin zur Weiterbehandlung. Die Krankenkasse lehnte den Antrag der Klägerin ab, die Kosten der Psychotherapie bei der Heilpraktikerin zu übernehmen. Daraufhin ließ die Klägerin sich trotzdem behandeln und verlangte eine Kostenerstattung. Das BSG wies die Revision der Klägerin zurück. Versicherte hätten in der Gesetzlichen Krankenversicherung keinen Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung durch nicht approbierte, nur als Heilpraktiker zugelassene Diplom-Psychologen. Zwingende Mindestvoraussetzung eines Anspruchs auf Behandlung durch einen nichtärztlichen Psychotherapeuten sei dessen Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz. Das auf einen behaupteten Systemmangel gestützte Kostenerstattungs- und Kostenübernahmebegehren der Klägerin für die Behandlung habe deshalb erfolgslos bleiben müssen. Fazit: In ständiger Rechtsprechung bekräftigt das BSG den Ausschluss von Heilpraktikern oder von Heilpraktikern für Psychotherapie als Leistungserbringer in der GKV. Ein Anspruch auf Kostenerstattung von psychotherapeutischen Heilpraktikerleistungen kann sich nur ganz ausnahmsweise, z.B. in Notfällen, ergeben.

Anspruchsgrundlage ist dann § 13 Abs. 3 SGB V. Versicherte haben nur die Möglichkeit, Kosten von Heilpraktikerbehandlungen (teilweise) ersetzt zu bekommen, wenn dies als freiwillige Satzungsleistung ihrer Krankenkasse vorgesehen ist. Instruktiv hierzu ist die Homepage der IKK Südwest (http://www.ikk-suedwest.de).

Weitere Informationen: Dr. jur. Frank A. Stebner, Fachanwalt für Medizinrecht, http://www.drstebner.de

Bitte geben Sie diese Information an Ihre Interessenten und Patienten weiter. Wir sollten angesichts dieser mittlerweile eindeutigen Rechtslage und der permanenten Ablehnungen von Erstattungsanträgen unserer Patienten durch die gesetzlichen Krankenkassen bei niemandem mehr die Hoffnung wecken, eine Kostenerstattung unserer Leistungen durch die GKV sei möglich.

Unsere Bemühungen mit Hinweis auf den immer noch deutlichen Mangel an Psychotherapieplätzen und unzumutbar lange Wartezeiten für Patienten eine Änderung zu erreichen - z.B. durch unsere Petition an den Deutschen Bundestag, unsere Schreiben an den Bundesgesundheitsminister und an die großen Krankenkassen usw. - müssen wir leider als vergeblich betrachten. Wir konnten im politischen Raum dafür keine Verbündeten gewinnen. Darüber können wir unsere Patienten aber auch z.B. die Bundestagskandidaten in diesem Wahljahr aufklären, um auf diesem Weg einen Bewusstseinswandel herbeizuführen.

Dies gilt umso mehr, als sich in der Praxis schon im letzten Jahr gezeigt hat: Die ablehnende Haltung der GKV gegenüber der außervertraglichen Erstattung einer Psychotherapie betrifft nicht nur uns als Heilpraktiker, sondern genauso die approbierten psychologischen Psychotherapeuten, die noch keinen eigenen Kassensitz haben. Sie berichten u.a.: „ Die AOK fordert die Notwendigkeitsbescheinigung eines Neurologen trotz X Monaten Wartezeit oder schreibt dem Patienten, dass der Diplompsychologe X keine Zulassung der KV habe und daher keine Behandlung möglich sei. Die DAK bestreitet die Kostenerstattung und verweist auf Vertragsbehandler (die aber keine freien Plätze haben). Die TKK verzögert und schaltet den Medizinischen Dienst ein, ohne die 5 probatorischen Sitzungen zu bewilligen, die nötig wären, um einen Antrag für den Gutachter/MDK schreiben zu können.“ Oder eine Fachärztin für Psychotherapie schildert: „Krankenkassen informieren PatientInnen regelmäßig mit: ‚Das‘ ( Kostenerstattung bei nachgewiesenem Systemversagen (= das System gesetzliche KK ist trotz vorliegender Notwendigkeitsbescheinigung eines FA für Psychiatrie nicht in der Lage, einen Kassenbehandler zur Verfügung zu stellen) ‚machen wir nicht‘. - Rufe ich dann die Sachbearbeiterin der KK selber an, um mit einem Hinweis auf die doch sehr eindeutige Rechtslage (Patientenrechtegesetz) auszuhelfen, bekomme ich die Antwort: ‚Wir kennen das Gesetz. Wir halten uns aber nicht daran.‘“

 

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